PORADNA
Co vše hradí zdravotní pojišťovna? Na co máte nárok a jak se změnily regulační poplatky? Na vaše nejčastější otázky odpovídá Mgr. Jiří Rod, tiskový mluvčí VZP ČR.
foto: iStock
Je možno požadovat za screeningová vyšetření regulační poplatek? Platí se regulační poplatek za mammografii a kolonoskopii v případě, že je na ně pacient lékařem odeslán pro potíže?
Regulační poplatek je podle zákona vztažen jen k návštěvě, při které bylo provedeno klinické vyšetření, a je stanoven ve výši 30 Kč. Co je klinickým vyšetřením, stanoví Seznam zdravotních výkonů – výkony klinických vyšetření se dělí na komplexní vyšetření, opakované komplexní vyšetření, cílené vyšetření, kontrolní vyšetření a konziliární vyšetření. U žádných diagnostických nebo terapeutických výkonů prováděných samostatně se regulační poplatek nevybírá.
Na screeningové výkony se odesílá pacient bez potíží a bezpříznakový, a to pouze na akreditovaná pracoviště, která by měla mít na svém IČZ (IČP) nasmlouvány pouze konkrétní screeningové výkony. Znamená to, že není třeba dělat žádná klinická vyšetření, protože pacient by měl být vyšetřen indikujícím lékařem (tím, který ho na screeningové vyšetření posílá). Výběr regulačního poplatku je tedy zcela vyloučen. I když nejde o screeningové vyšetření, tak pokud je mammografie nebo kolonoskopie provedena bez předchozího klinického vyšetření, je opět bez regulačního poplatku.
Jaké zákroky se mohou provádět formou jednodenní péče?
Význam jednodenní péče na lůžku narůstá v souvislosti s vývojem a využitím anestetik s krátkou dobou účinnosti a s novými operačními metodami. V tomto režimu jsou poskytovány vybrané operační a jiné invazivní výkony, u kterých postačuje maximálně 24hodinový pobyt na lůžku. Jedná se tedy především o chirurgické obory, u ostatních oborů lze jednodenní péči poskytovat pouze po provedení invazivních výkonů. V současné době lze poskytovat jednodenní péči v šesti smluvních odbornostech: chirurgie (včetně dětské, úrazové a cévní chirurgie), plastická chirurgie (zahrnuje i popáleniny), gynekologie, urologie, ortopedie, ORL (zahrnuje i čelistní chirurgii).
Péče je poskytována vždy plánovaně, v žádném případě se nejedná o akutní péči. Obecně je při výběru výkonů vhodných k jednodenní péči na lůžku kladen důraz na minimálně invazivní výkony, většinou kratší než cca 2 hodiny, s nízkým rizikem ztráty krve. Podstatná je také možnost zmírnit pooperační bolest pouze perorálními analgetiky.
Definitivní rozhodnutí o možnosti poskytnout výkon formou jednodenní péče u konkrétního pacienta může provádět jen pracoviště poskytující tuto péči na základě předoperačního vyšetření, které zhodnotí a vyjádří míru rizika plánovaného zákroku. Celkový zdravotní stav pacienta musí umožnit s vysokou pravděpodobností provedení výkonu s minimalizací nebezpečí výskytu možných komplikací.
V případě komplikací je pracoviště jednodenní péče na lůžku povinno zajistit překlad pacienta na vyšší specializované pracoviště včetně zajištění transportu a všeho potřebného ke zvládnutí komplikace. Musí mít proto smluvně doloženou návaznost na konkrétní lůžkové zařízení a organizační a smluvní zabezpečení transportu pacienta. Samozřejmostí je, že musí splňovat požadavky na nutné personální, technické a přístrojové vybavení i všechny další nároky na provoz zdravotnických zařízení.
Čtěte také: Nechte svá játra odpočinout
Má diabetika ošetřovat jeho praktický lékař, nebo je povinen poslat ho k diabetologovi?
Pacienta s diabetem 2. typu, který nemá žádné komplikace, by měl vždy ošetřovat jeho praktický lékař. VZP podporuje v ordinacích praktických lékařů v rámci komplexní péče o registrované pojištěnce péči o nekomplikované diabetiky 2. typu, aby byl v ordinacích specialistů prostor a čas se věnovat léčbě diabetiků 1. typu a komplikovanějších diabetiků 2. typu. Výkon pro péči o nekomplikovaného diabetika 2. typu v rámci péče praktickým lékařem je hrazen nad rámec kapitační platby a praktičtí lékaři mají možnost provádět i sledování hladiny glykovaného hemoglobinu přímo ve své ordinaci bez nutnosti odesílat pacienta na vyšetření do laboratoře.
VZP vnímá péči o diabetické pacienty především s důrazem na primární a sekundární prevenci onemocnění jako jednu ze svých priorit. Základem jsou preventivní prohlídky u praktických lékařů, v rámci kterých je v 18 letech a následně pak po 40. roce věku ve dvouletých intervalech prováděno zjišťování glykémie (hladiny cukru v krvi); u těhotných žen je povinnou součástí doporučených postupů provedení orálního glukózového testu. VZP klade na správné provádění preventivních prohlídek velký důraz – nejenže jsou hrazeny praktickým lékařům nad rámec kombinované kapitačně-výkonové platby, ale jsou i bonifikovány.
VZP samozřejmě plně hradí všechna potřebná indikovaná vyšetření i léčbu diabetických pacientů v ordinacích specialistů – oftalmologů, nefrologů, internistů, kardiologů a dalších – a tuto léčbu nijak nelimituje. Všechny potřebné léčivé přípravky jsou v systému veřejného zdravotního pojištění při dodržení pravidel pro jejich úhradu dostupné jak odborníkům-diabetologům, tak i praktickým lékařům.
Hradí pojišťovna pobyt rodinného příslušníka jako průvodce při hospitalizaci i v případě, že pacientem je dospělý člověk, nebo ho hradí jen u dítěte?
Zákon o veřejném zdravotním pojištění v příslušném paragrafu (§ 25 zákona č. 48/1997 Sb., v platném znění) už nemluví o pobytu průvodce dítěte, ale o pobytu průvodce pojištěnce v lůžkové péči. Není tedy vyloučeno, že může jít i o dospělého pacienta.
Jde-li o pojištěnce (tj. pacienta) do dovršení šestého roku věku včetně, je pobyt jeho průvodce ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče za dále uvedených podmínek automaticky službou hrazenou z veřejného zdravotního pojištění; pobyt průvodce pojištěnce staršího 6 let je hrazenou službou jen se souhlasem revizního lékaře. Pobyt průvodce pojištěnce v lůžkové péči vždy hradí zdravotní pojišťovna, u které je pojištěn doprovázený pojištěnec, a její revizní lékař také musí případně tento pobyt povolovat.
Zásadní podmínkou podle zákona je, že při hospitalizaci pojištěnce ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče je nutná celodenní přítomnost průvodce vzhledem ke zdravotnímu stavu pojištěnce nebo vzhledem k nutnosti zaškolení průvodce pojištěnce v ošetřování a léčebné rehabilitaci pojištěnce. Nutnost celodenní, tj. 24hodinové přítomnosti průvodce je přitom třeba zdůraznit. Zdravotní stav pacienta tedy musí být takový, že bez přítomnosti doprovázející osoby neumožní poskytnutí zdravotní péče personálem poskytovatele zdravotních služeb. Nezbytnost celodenní, tj. 24hodinové přítomnosti průvodce platí jako podmínka úhrady i v případě, že je nutné ho zaškolit v ošetřování pacienta nebo v léčebné rehabilitaci. Takový pobyt bývá při hospitalizaci nutný až v období před propuštěním pacienta, a to v délce závislé na jeho postižení.
Hradí pojišťovna ortopedické vložky do bot? Zhoršuje se mi plochá noha a začínám mít vbočené palce.
Ze zdravotního pojištění jsou hrazeny pouze individuálně zhotovované ortopedické vložky, takové, které pacientovi předepíše ortoped, ortopedický protetik nebo rehabilitační lékař na poukaz. Nejsou hrazeny žádné sériově vyráběné vložky a ortopedické pomůcky do obuvi, pojišťovna na ně ani žádnou formou nepřispívá.
Pacientům od 18 let věku hradí zdravotní pojišťovna maximálně 1 pár ortopedických individuálně zhotovovaných vložek ročně, nejvýše do 100 Kč za 1 pár. Vložky ortopedické speciální jsou hrazeny ve výši 80 % z konečné ceny, maximálně však 2 páry ročně. Dětem do 18 let pojišťovna hradí maximálně 2 páry ortopedických individuálně zhotovovaných vložek ročně, nejvýše do 600 Kč za 2 páry.
Individuálně zhotovené ortopedické vložky jsou vyrobené podle sejmutých měrných podkladů pro korekci příčné klenby, podélné klenby, pro odlehčení defektů, ev. jejich kombinace. Vložky ortopedické speciální jsou vložky dle sejmutých měrných podkladů ev. s korekcí pro složité vady, lodičkové, jazýčkové, s klínky, se zarážkami, plastické, regulační, extenční atd.
Pro řešení těžších ortopedických vad (např. kladívkové prsty, zkřížené prsty, vbočené palce) může lékař některé z uvedených odborností předepsat pacientovi na poukaz individuálně vyráběnou ortopedickou obuv. Hrazena je obuv ortopedická individuálně zhotovovaná jednoduchá (pojištěnci od 18 let maximálně 1 pár za 2 roky, úhrada pojišťovny je 50 %) nebo složitější a velmi složitá (pojištěnci od 18 let maximálně 1 pár za 2 roky, úhrada pojišťovny je 90 %). Tato složitější obuv je určena pro kombinované postižení, těžké kladívkové deformity prstů, zkřížené prsty velkého rozsahu, vbočené palce nad 45 stupňů, ztuhlý deformovaný palec, fixovanou podélně příčnou nohu, dále pak u pooperačních a poúrazových stavů s větším rozsahem postižení, u artritických deformací nohou apod.
Zdravotní pojišťovna nehradí žádné zdravotnické prostředky, které nejsou indikovány zdravotní potřebou pojištěnce. Pokud si je sám u lékaře vyžádá, musí mu je lékař předepsat k úhradě (na poukazu vyznačí „hradí nemocný“).
Další informace na www.vzp.cz.
Máte další dotazy ohledně toho, co vše vám může vaše zdravotní pojišťovna uhradit? Posílejte nám je do redakce, napište do diskuzního fóra či na facebook, těšíme se na ně!
Kam dál?
5 důležitých věcí při výběru bot
Cévní mozková příhoda: Příčina může být i v srdci
Nepodceňujte zápal plic
Práce na počítači – netrpíte myšitidou?
Osvoboďte své emoce